アクア少額短期保険株式会社

• (注1)解約申請は必ずご契約者ご本人様が行ってください。
• (注2)当社代理店等の第三者が申請することはできません。
• (注3)法人のご契約者様は法人様専用フォームより手続きください。

※7桁の半角英数字で入力してください。
例:F012345、K123456、PK12345、Y012345、AC01234、8123456など
※入居者総合保障プランのご契約者様の場合はUA,UBを抜いた数字7桁をご入力ください。

例）大阪市淀川区東三国2-37-10

　戸建て(※戸建ての場合にチェックをつけてください)

例）プレジデントマンション　503

※解約日を選択してください。解約日は本日以降の日となります。

例）山田太郎　※姓名の間に空白を入れないで入力してください。

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例）1982年5月12日

例）00011112222　※半角英数字・ハイフン無しで入力してください。

例）example@gmail.com

※契約者ご本人様名義の銀行口座に限ります。
※口座名義を改姓後の姓に変更される場合は、改姓後の漢字氏名とフリガナをフルネームで入力してください。